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    天水市醫療保障局關于進一步推進國家談判 藥品有關政策落地實施的通知
    時間:2019-12-25 08:49:37 來源:天水市醫療保障局關于進一步推進國家談判 藥品有關政策落地實施的通知

    天水市醫療保障局關于進一步推進國家談判
    藥品有關政策落地實施的通知

     
    各縣區醫療保障局,各有關定點醫藥機構:
    為了切實推進國家談判藥品有關政策落地實施,最大限度保障參;颊哂盟幮枨,根據省醫療保障局《關于進一步推進國家談判藥品有關政策落地實施的通知》(甘醫保函[2019]107號)精神,結合我市實際,現就全市推進國家談判藥品政策落地實施有關事項通知如下:
    一、我市納入基本醫保藥品目錄的國家談判藥品
    國家談判藥品是指國家層面牽頭進行價格談判并納入國家醫保目錄的藥品,包括2016年原國家衛生計生委牽頭首批公布的3種談判藥品,2017年人社部公布的36種談判藥品和2018年國家醫療保障局公布的17種談判抗癌藥品,共計56種(以下簡稱談判藥品),全省已分批納入甘肅省城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險藥品目錄(見附件1),我市隨著國家談判藥品進入目錄及省上對基本醫療保險藥品目錄的動態調整,嚴格執行全省統一的醫保目錄并及時跟進實施。
    二、談判藥品的適用范圍及管理規定
    (一)談判藥品適用于全市范圍內的參保人員(以下簡稱參保人員)住院、門診治療,使用范圍嚴格按照《藥品目錄》用藥范圍及限定支付范圍規定執行。
    (二)全市醫保部門對談判藥品實行 “定醫療機構、定零售藥店、定責任醫師”的三定管理。進一步提高對談判藥品診療及使用服務能力,篩查確定具備相應技術、資質的綜合醫院和定點藥店(見附件2)納入“三定管理”,由定點醫療機構指定并在市醫保局備案的相關科室副主任以上醫師(見附件3),負責對參保人員提供包括診斷、開具處方、隨診跟蹤、用藥評估等相關診療服務。責任醫師要嚴格掌握臨床適應癥,不得擅自擴大談判藥品臨床使用范圍。
    (三)談判藥品治療性用藥的參;颊呔稍谥付ㄡt藥機構購藥使用。談判藥品不納入指定醫療機構費用總控、藥占比、個人自付比例、例均費用等考核指標范圍。
    有(慈善)合作機構贈藥的藥品,參;颊咴谑状斡盟幒,責任醫師有義務告知及協助參;颊呦颍ù壬疲┖献鳈C構申請慈善援助,經(慈善)合作機構審核批準后,享受后續治療的無償供藥。
    三、談判藥品支付政策
    (一)本地、異地參保人員住院使用談判藥品均不需醫保經辦機構單獨審批。參保人員住院治療使用談判藥品,由個人自付20%后再納入乙類藥品予以結算。住院期間使用的談判藥品費用與其它住院費用一同結算,因特殊原因定點醫療機構允許外購談判藥品,但應與當次住院費用一同結算。定點醫藥機構須單獨記錄和上傳談判藥品費用明細。
    (二)談判藥品門診實行申請、鑒定、審核、備案制度。談判藥品門診購買使用包括指定醫療機構和指定零售藥店購藥兩個渠道。參;颊叱鲈汉蠡蚪浽\斷可以門診治療用藥的,責任醫生有義務告知患者攜帶相關證明到參保地(轉診患者、本地患者、異地安置患者)或就醫地(異地安置患者)醫保經辦管理機構辦理申請、備案手續。參;颊呱暾垥r,屬于城鎮職工門診特殊病種或城鄉居民門診慢性特殊疾病病種的,參;颊咝杼峁堕T診特殊病種審批表》或《門診慢性特殊疾病申報認定表》,到參保地醫保經辦機構審核備案,符合條件的發給《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》,可享受一個年度的談判藥品醫保待遇。不屬于城鎮職工門診特殊病種或城鄉居民門診慢性特殊疾病病種的,參;颊咝杼峁┳≡翰v復印件或門診病歷及治療方案,診斷建議(證明)書,以及專門機構特殊化驗指標結果報告單,經醫師鑒定、醫院醫保辦復核后在參保地醫保經辦管理機構審核備案,符合條件的發給《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》,可享受一個年度的談判藥品醫保待遇。談判藥品醫保支付自《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》核發之日生效。一年后仍需繼續使用談判藥品的,重新申請辦理。
    經過審核備案后,參;颊叱稚绫?、《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》到指定醫藥機構購藥,責任醫師或執業藥師核對參;颊呱矸、真實記錄病情、開具處方,并在《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》上記錄用藥時間和劑量。原則上談判藥品一次開藥量應控制在30日用量內。
    (三)參保人員門診使用談判藥品的,實行單獨審批,不設起付線單獨結算。城鎮職工門診使用談判藥品按70%報銷,城鄉居民門診使用談判藥品按60%報銷。屬于門診特殊病種或門診慢性特殊疾病病種范圍的,不擠占門診特殊病種或門診慢性特殊疾病病種限額,但不得重復享受門診特殊病種或門診慢性特殊病病種報銷政策。
    (四)異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員確診需門診使用談判藥品的,尊重參;颊弑救艘庠,可按照就醫地談判藥品使用流程規定辦理使用,也可按照參保地談判藥品使用流程規定辦理使用,以參保地談判藥品政策報銷;因特殊原因未及時辦理審核備案手續先行使用談判藥品的,確符合醫保限定支付標準的,可補辦備案審核手續后以參保地談判藥品政策報銷。合規異地轉診就醫參;颊咝栝T診使用談判藥品的,須經就醫地指定醫療機構責任醫師鑒定和評估,出具談判藥品使用診療方案,經參保地醫保經辦管理機構審核備案后,可在就醫地或參保地指定醫藥機構購買使用談判藥品,在參保地按政策進行報銷。
    (五)享受談判藥品醫保待遇的參;颊咴谥付ㄡt藥機構購買談判藥品只需支付個人自付部分,醫;鹬Ц兜馁M用由醫保經辦管理機構與指定醫藥機構按月結算。暫不具備即時結算條件的,由患者先行墊付,憑有效票據到參保地醫保經辦管理機構審核報銷。
    (六)參;颊呓泴徍耸褂媚[瘤靶向治療藥品,原則上一個年度內基本醫療保險只支付1 種藥品的醫療費用。如確需使用2種以上藥品的,須由定點醫療機構指定專家審定并經醫保經辦管理機構審核后方可支付。
        (七)以下幾類情形談判藥品醫;鸩挥柚Ц叮
    1.門診未經審核備案使用談判藥品的;
    2.不符合醫保限定支付范圍而責任醫師開具了談判藥品的;
    3.不符合醫保限定支付范圍參;颊咦孕匈徺I談判藥品的;
    4.參;颊咴诜侵付ㄡt藥機構購買使用談判藥品的;
    5.經責任醫師評估病情不需繼續使用談判藥品但參;颊呷宰孕匈徦幍;      
    6.醫;鸩挥柚Ц兜钠渌樾。
       四、工作要求
    (一)各級醫保部門要正確引導,廣泛宣傳談判藥品政策,著力提高服務水平,切實減輕人民群眾用藥負擔。同時要將談判藥品診療服務納入醫藥機構服務協議管理范圍,加強診療行為監管。做好談判藥品用藥監測評估和費用分析,加強對指定醫藥機構備案、處方、備藥、銷售、支付等環節的全程監管,確保符合條件的患者能夠買得上、用得上、可報銷談判藥品。對不按規定采購、供應、使用談判藥品的指定醫藥機構,將取消談判藥品相關診療服務資格,對負責人進行約談,并納入本年度考核評價。參;颊咿D賣談判藥品謀取不正當利益的行為按欺詐騙保有關規定嚴肅處理。
    (二)定點醫藥機構要以履行政治責任、社會責任為己任,以患者需求為出發點,無條件采供談判藥品。醫保部門對影響患者購買使用談判藥品的定點醫藥機構,給予約談、通報批評或暫停結算。定點醫藥機構要嚴格按照國家談判的價格采供配備談判藥品,做好備藥管理,為參;颊咛峁┌踩行У乃幤泛蛢炠|的藥學服務。談判藥品指定醫藥機構全省范圍共享互認,省域內異地購藥不再單獨審批。
    (三)各定點醫藥機構要堅持正確導向,積極宣傳國家談判藥品價格下降以及政府將談判藥品納入基本醫療保險報銷范圍給患者帶來的福音,要在報銷窗口等醒目位置,通過LED顯示屏、宣傳欄等方式將談判藥品名稱、經辦流程、報銷比例等內容進行宣傳,提高政策知曉率,自覺接受社會監督,確保國家談判藥品政策落地見效。
    (四)市社會保險稽核中心要對基本醫療保險結算系統及時進行維護、更新,確保參保人員住院、門診使用談判藥品能夠即時結算。
        五、本通知規定自下發之日起執行,原談判藥品相關政策文件與本通知不相符的,按本通知規定執行。
     附件: 1.國家談判藥品目錄
           2.天水市實施談判藥品定點醫院、零售藥店名單
           3.天水市實施談判藥品定點醫院指定責任醫師名單           
           4.《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》
     
     
     
    天水市醫療保障局
                                2019年7月30日
     
     
     
    附件1
    國家談判藥品目錄
    序號 藥品名稱 劑型 醫保支付標準 備   注
    36種國家談判藥品名單
    1 利拉魯肽 注射劑 410元(3ml:18mg/支,預填充注射筆) 限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,并需二級及以上醫療機構?漆t師處方。
    2 替格瑞洛 口服常釋劑型 8.45元(90mg/片) 限急性冠脈綜合癥患者,支付不超過12個月。
    3 重組人尿
    激酶原
    注射劑 1020元(5mg(50萬IU)/支) 限急性心肌梗死發病12小時內使用。
    4 重組人凝
    血因子Ⅶa
    注射劑 5780元(1mg(50KIU)/支) 限以下情況方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、獲得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏癥患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。
    5 重組人腦
    利鈉肽
    注射劑 585元(0.5mg(500U)/瓶) 限二級及以上醫療機構用于規范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭短期治療,單次住院支付不超過3天。
    6 托伐普坦 口服
    常釋劑型
    99元(15mg/片)
    168.3元(30mg/片)
    限明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥(血鈉濃度<125mEq/L,或低鈉血癥不明顯但有癥狀且限液治療效果不佳),包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿劑激素分泌異常綜合征的患者。
    7 阿利沙坦酯 口服常釋劑型 7.05元(240mg/片)
    3.04元(80mg/片)
     
    8 嗎啉硝唑
    氯化鈉
    注射劑 106元(100ml:500mg嗎啉硝唑和900mg氯化鈉/瓶) 限二線用藥。
    9 泊沙康唑 口服
    液體劑
    2800元(40mg/ml 105ml/瓶) 限以下情況方可支付:1.預防移植后(干細胞及實體器官移植)及惡性腫瘤患者有重度粒細胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。
    10 曲妥珠單抗 注射劑 7270.16元(440mg(20ml)/瓶) 限以下情況方可支付:1.HER2陽性的乳腺癌手術后患者,支付不超過12個月。2.HER2陽性的轉移性乳腺癌。3.HER2陽性的晚期轉移性胃癌。
    11 貝伐珠單抗 注射劑 1934.26元(100mg(4ml)/瓶) 限晚期轉移性結直腸癌或晚期非鱗非小細胞肺癌。
    12 尼妥珠單抗 注射劑 1700元(10ml:50mg/瓶) 限與放療聯合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
    13 利妥昔單抗 注射劑 2294.44元(100mg/10ml/瓶)
    7866.26元(500mg/50ml/瓶)
    限復發或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤(國際工作分類B、C和D亞型的B細胞非霍奇金淋巴瘤),CD20陽性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20陽性彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8個療程。
    14 厄洛替尼 片劑 182.25元(150mg/片)
    133.62元(100mg/片)
    限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。
    15 索拉非尼 片劑 190.62元(0.2g/片) 限以下情況方可支付:1.不能手術的腎細胞癌。2.不能手術或遠處轉移的肝細胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復發或轉移性、分化型甲狀腺癌。
    16 拉帕替尼 片劑 66.66元(250mg/片) 限HER2過表達且既往接受過包括蒽環類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉移性乳腺癌。
    17 阿帕替尼 片劑 131.603元(250mg/片)
    185.5元(375mg/片)
    197.49元(425mg/片)
    限既往至少接受過2種系統化療后進展或復發的晚期胃腺癌或胃-食管結合部腺癌患者。
    18 硼替佐米 注射劑 5639.5元(3.5mg/瓶)
    2344.26元(1mg/瓶)
    限多發性骨髓瘤、復發或難治性套細胞淋巴瘤患者,并滿足以下條件:1、每2個療程需提供治療有效的證據后方可繼續支付;2、由三級醫院血液?苹蜓簩?漆t院醫師處方;3、與來那度胺聯合使用不予支付。
    19 重組人血管內皮抑制素 注射劑 630元
    (15mg/2.4×10^5 U/3ml/支)
    限晚期非小細胞肺癌患者。
    20 西達本胺 口服常釋劑型 385元(5mg/片) 限既往至少接受過一次全身化療的復發或難治的外周T細胞淋巴瘤(PTCL)患者。
    21 阿比特龍 片劑 135.57元(250mg/片) 限轉移性去勢抵抗性前列腺癌。
    22 氟維司群 注射劑 2306元(5ml:0.25g/支) 限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體(ER/PR)陽性乳腺癌治療。
    23 重組人干擾素β-1b 注射劑 590元(0.3mg/支) 限常規治療無效的多發性硬化患者。
    24 依維莫司 片劑 143.56元(5mg/片)
    84.44元(2.5mg/片)
    限以下情況方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)進展期胰腺神經內分泌瘤成人患者。3.不需立即手術治療的結節性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。
     
     
    25 來那度胺 片劑 811.92元(10mg/片)
    1030.68元(25mg/片)
    限曾接受過至少一種療法的多發性骨髓瘤的成年患者,并滿足以下條件:1、每2個療程需提供治療有效的證據后方可繼續支付;2、由三級醫院血液?苹蜓簩?漆t院醫師處方;3、與硼替佐米聯合使用不予支付。
    26 喹硫平 緩釋
    控釋劑型
    3.72元(50mg/片)
    10.76元(200mg/片)
    14.68元(300mg/片)
     
    27 帕羅西汀 腸溶
    緩釋片
    4.59元(12.5mg/片)
    7.8元(25mg/片)
     
    28 康柏西普 眼用
    注射液
    5550元(10mg/ml 0.2ml/支) 限50歲以上濕性年齡相關性黃斑變性患者,并符合以下條件:1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科?漆t院醫師處方;2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據;4.每眼累計最多支付9支,每個年度最多支付4支。
    29 雷珠單抗 注射劑 5700元(10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支(預充式)) 限50歲以上濕性年齡相關性黃斑變性患者,并符合以下條件:1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科?漆t院醫師處方;2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據;4. .每眼累計最多支付9支,每個年度最多支付4支。
    30 司維拉姆 口服
    常釋劑型
    8.1元(800mg/片) 限透析患者高磷血癥。
    31 碳酸鑭 咀嚼片 14.65元(500mg/片)
    19.98元(750mg/片)
    24.91元(1000mg/片)
    限透析患者高磷血癥。
    32 銀杏二萜內酯葡胺注射液   316元(5ml/支,含銀杏二萜內酯25mg) 限二級及以上醫療機構腦梗死恢復期患者,單次住院最多支付14天。
    33 銀杏
    內酯注射液
      79元(2ml/支,含萜類內酯10mg) 限二級及以上醫療機構腦梗死恢復期患者,單次住院最多支付14天。
    34 復方黃黛片   10.5元(0.27g/片) 限初治的急性早幼粒細胞白血病。
    35 注射用
    黃芪多糖
      278元(250mg/瓶) 限二級及以上醫療機構腫瘤患者,單次住院最多支付14天。
    36 參一膠囊   6.65元(含人參皂苷Rg3 10mg/粒) 限原發性肺癌、肝癌化療期間同步使用。
    3種國家談判藥品名單
    1 替諾福韋
    二吡呋酯
    片劑 490元(300mg*30片/瓶) 限有活動性乙型肝炎的明確診斷及檢驗證據或母嬰傳播阻斷
    2 ?颂婺 片劑 64.05元(125mg/片) 限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌
    3 吉非替尼 片劑 228元(250mg/片) 限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌
    17種國家談判抗癌藥品名單
    1 阿扎胞苷 注射劑 1055元(100mg/支) 成年患者中1.國際預后評分系統(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征(MDS);2.慢性粒-單核細胞白血。–MML);3.按照世界衛生組織(WHO)分類的急性髓系白血。ˋML)、骨髓原始細胞為20-30%伴多系發育異常的治療。
    2 西妥昔單抗 注射劑 1295元(100mg(20ml)/瓶) 限RAS基因野生型的轉移性結直腸癌。
    3 阿法替尼 口服
    常釋劑型
    200元(40mg/片);
    160.5元(30mg/片)
    1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌,既往未接受過EGFR-TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進展的局部晚期或轉移性鱗狀組織學類型的非小細胞肺癌。
    4 阿昔替尼 口服
    常釋劑型
    207元(5mg/片);
    60.4元(1mg/片)
    限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的進展期腎細胞癌(RCC)的成人患者。
    5 安羅替尼 口服
    常釋劑型
    487元(12mg/粒);
    423.6元(10mg/粒);
    357元(8mg/粒)
    限既往至少接受過2種系統化療后出現進展或復發的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者。
    6 奧希替尼 口服
    常釋劑型
    510元(80mg/片);
    300元(40mg/片)
    限既往因表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時或治療后出現疾病進展,并且經檢驗確認存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者。
    7 克唑替尼 口服
    常釋劑型
    260元(250mg/粒);
    219.2元(200mg/粒)
    限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者或 ROS1陽性的晚期非小細胞肺癌患者。
    8 尼洛替尼 口服
    常釋劑型
    94.7元(200mg/粒);
    76元(150mg/粒)
    限治療新診斷的費城染色體陽性的慢性髓性白血。≒h+ CML)慢性期成人患者,或對既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血。≒h+ CML)慢性期或加速期成人患者。
     
    9 培唑帕尼 口服
    常釋劑型
    272元(400mg/片);
    160元(200mg/片)
    晚期腎細胞癌患者的一線治療和曾經接受過細胞因子治療的晚期腎細胞癌的治療。
    10 瑞戈非尼 口服
    常釋劑型
    196元(40mg/片) 1.肝細胞癌二線治療;2.轉移性結直腸癌三線治療;3.胃腸道間質瘤三線治療。
    11 塞瑞替尼 口服
    常釋劑型
    198元(150mg/粒) 接受過克唑替尼治療后進展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性局部晚期或轉移性非小細胞肺癌(NSCLC)患者。
    12 舒尼替尼 口服
    常釋劑型
    448元(50mg/粒);
    359.4元(37.5mg/粒);
    263.5元(25mg/粒);
    155元(12.5mg/粒)
    1.不能手術的晚期腎細胞癌(RCC);2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質瘤(GIST);3.不可切除的,轉移性高分化進展期胰腺神經內分泌瘤(pNET)成人患者。
    13 維莫非尼 口服
    常釋劑型
    112元(240mg/片) 治療經CFDA批準的檢測方法確定的BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉移性黑色素瘤。
    14 伊布替尼 口服
    常釋劑型
    189元(140mg/粒) 1.既往至少接受過一種治療的套細胞淋巴瘤(MCL)患者的治療;2.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治療。
    15 伊沙佐米 口服
    常釋劑型
    4933元(4mg/粒);
    3957.9元(3mg/粒);
    3229.4元(2.3mg/粒)
    1.每2個療程需提供治療有效的證據后方可繼續支付;2.由三級醫院血液?苹蜓簩?漆t院醫師處方;3.與來那度胺聯合使用時,只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。
    16 培門冬酶 注射劑 2980元(5ml:3750IU/支);
    1477.7元(2ml:1500IU/支)
    兒童急性淋巴細胞白血病患者的一線治療。
     
    17 奧曲肽 微球
    注射劑
    7911元(30mg/瓶);
    5800元(20mg/瓶)
    胃腸胰內分泌腫瘤、肢端肥大癥,按說明書用藥。
     
     
     
    附件2    
    天水市實施談判藥品定點醫院、零售藥店名單
      序號 定點醫院名稱 定點零售藥店名稱及地址
      1 天水市第一人民醫院 蘭州惠仁堂藥業連鎖有限責任公司八十六分店                              地址:天水市秦州區環城西路依河園小區一樓
      2 天水市第二人民醫院       (天水市中西醫結合醫院) 蘭州惠仁堂藥業連鎖有限責任公司九十八分店                              地址:天水市秦州區建設路196號(東橋頭)
      3 天水市第四人民醫院 甘肅德生堂醫藥科技集團有限公司天水四店                                 地址:天水市秦州區建設路209號
      4 天水市中醫醫院 國藥控股甘肅有限公司天水慢病專業藥房                                  地址:天水市秦州區建設路196號(市一院對面)
      5 天水四零七醫院 甘肅德生堂醫藥科技集團有限公司天水三店                                 地址:天水市麥積區渭濱北路商業建筑2011-36
      6   國藥控股甘肅有限公司天水慢病專業藥房麥積店                                     地址:天水市麥積區渭濱北路商業建筑3號房屋一層商鋪
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    附件4
     
     
    甘肅省談判藥品門診使用診療手冊
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    甘肅省醫療保障局  印制
    談判藥品審核備案表
    個人信息 姓名   性別   年齡   醫保類別  
    社會保障號(身份證號)  
    工作單位(家庭住址)  
    指定的醫療機構  
    聯系人   聯系電話  
    談判藥品
    使用計劃
    名稱 劑型 規格 單價
           
           
    責任醫師
    意  見
    責任醫師臨床使用依據
                           
                                          
     
    (蓋章)
        責任醫師(副主任醫師以上簽字):                        
    年    月   日
    定點醫療
    機構意見


                                         
                                        (蓋章)
    醫療機構醫保辦負責人(簽字):                     
                                         年    月   日
    醫保經辦
    管理機構
    意  見
                                              
                                            
     
    (蓋章)
         負責人(簽字):   
                                                年    月   日
     
    談判藥品使用情況登記表
     
    序號 使用時間 名稱 劑型 規格 用藥數量 單價 藥品總費用 用藥調整意見 責任醫師或執
    業藥師簽字
    1                  
    2                  
    3                  
    4                  
    5                  
    6                  
    7                  
    8                  
    9                  
    10                  
    11                  
    12                  
    13                  
    14                  
                     
     
    注:本手冊一式三份,醫保經辦機構、定點醫藥機構、患者本人各一份。

     
     

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